Prof. dr. sc. S. Škrablin - GinOps - Poliklinika za ginekologiju, porodništvo i bolesti dojke

Trudnoću može pratiti svaki ginekolog i ona će doista najčešće dobro završiti bez obzira tko i gdje ju prati. Ima, međutim, situacija i okolnosti kada je nadzor iskusnih neophodan i nenadoknadiv. To ne garantira da će se povoljniji ishod dogoditi u svakoj tako praćenoj trudnoći. Neke nevolje ne mogu izbjeći ili ukloniti ni najbolji.  Znamo ipak mnoge situacije kada je dobar ishod postignut baš zahvaljujući optimalnom nadzoru. Isto tako, nažalost, pamtimo i one gdje, vrlo vjerojatno zbog nedovoljnog iskustva, ishod nije bio onakav kakav je mogao i trebao biti.

Što je rizična, a što poremećena trudnoća?

Odavno je poznato da ishod trudnoće izravno ovisi o majčinom zdravlju, a ono može biti poremećeno bolestima koje postoje prije zanošenja ili bolestima koje su svojstvene samoj trudnoći. U prvom slučaju govorimo o rizičnim trudnoćama, a u drugom o poremećenim. Razlika je velika. Da je trudnoća rizična možemo znati već prije zanošenja, a postojanje poremetnji svojstvenih samoj trudnoći ustanoviti tek praćenjem trudnoće. Obje skupine trudnica zahtjevaju nadzor iskusne osobe, a za kvalitetno praćenje i pravodobno prepoznavanje komplikacija potrebno je veliko znanje i iskustvo. 

Rizične trudnoće

Zbog prepoznatih činitelja rizika (prvenstveno kronične bolesti s poremetnjom funkcije vitalnih organa: srca, jetre, bubrega itd.) intenzivan nadzor tijekom trudnoće potreban je u oko 15% trudnoća. Samo za Hrvatsku s oko 30 000 poroda godišnje to znači da oko 4000 - 5000 trudnoća i poroda moraju voditi najiskusniji porodničari uz pomoć najrazvijenije tehnologije i za bar toliko djece trebaju brinuti najiskusniji neonatolozi uz najrazvijeniju opremu. Praćenje treba početi prije trudnoće, a trudnoća bi trebala biti planirana. Važno je obaviti tzv. prekoncepcijsku obradu tijekom koje će se ustanoviti stupanj oštećenja određenog organa ili organskog sustava i procijeniti je li trudnoća u tom trenutku opravdana ili ju treba odgoditi dok se ne postigne poboljšanje. Znamo, naime, da uz kroničnu, prije trudnoće nereguliranu bolest, postoji realna i ne mala opasnost da će se ona u trudnoći pogoršati i da će zbog toga ishod trudnoće biti puno lošiji, no da je trudnoća nastupila u vrijeme kada je postignuta remisija bolesti. Ishod može biti loš i za majku i za dijete. Ovo je posebno značajno za žene koje boluju npr. od kroničnih bolesti bubrega, srca, dijabetesa ili autoimunih bolesti, no ima ih zapravo mnogo.

Prekoncepcijsku obradu dobro je obaviti i kod žena koje su ranije spontano pobacivale, rađale nezrelu djecu, u kojih je trudnoća ranije bila ektopična, poremećena Rh imunizacijom, bolestima i malformacijama ili kromozomopatijama djeteta ili kad kod žene postoje neke anomalije koje bi mogle remetiti tok i ishod trudnoće. Ne treba zaboraviti da je savjetovanje prije trudnoće dobro obaviti i u žena koje su alkoholičarke, uzimaju opojne droge, puše ili imaju neku drugu ovisnost jer davanjem pravih informacija možemo pozitivno utjecati i na njih. Sve ove sklonosti u negativnoj su korelaciji s kvalitetnim ishodom trudnoće, mnoge žene toga nisu svjesne, treba im to objasniti. 

Premećene trudnoće

Usuđujemo se reći da je  za povoljan ishod trudnoće prethodno zdrave žene, u usporedbi sa rizičnom, kvalitetan nadzor još važniji. Ove žene u  trudnoću ulaze zdrave, a tek se tijekom nje pokazuju problemi. Trudnica ili njena obitelj ni ne pomišlja da trudnoća može završiti nepovoljno!  A hoće li se pojaviti problemi u zdrave žene ili ne, ne može se znati unaprijed. Nekad pomaže tek “instinkt doktora” ili blago odstupanje u nekom opaženom parametru koje će samo za iskusno oko biti vrijedan znak upozorenja. Poremetnja nastupa iznenada i kod onih koje su do tada bile potpuno zdrave i dijete se razvijalo normalno. Ovo se može dogoditi bilo kada i bilo kojoj ženi.

Koje su najčešće poremetnje trudnoće ranije zdravih trudnica?

Daleko najčešće to su simptomi koji upozoravaju na opasnost pobačaja i prijevremenog poroda, a potom komplikacije zbog porasta vrijednosti krvnog tlaka sa ili bez gestoze, uroinfekcija, kolestaza i brojna druga stanja koja mogu jako poremetiti tijek trudnoće i onemogućiti njen normalan ishod. U ovom smislu izuzetno je važno pravodobno prepoznavanje znakova koji mogu ukazati na opasnost pobačaja ili prijevremenog poroda. Ovo prvenstveno zato jer žena u koje će se naći znakovi početka pobačaja ili prijevremenog poroda najčešće nema nikakvih simptoma koji bi njoj ukazali na problem i potaknuli je da potraži pregled i pomoć. One nemaju trudove, ne krvare, plodna voda ne curi, osjećaju se posve dobro. Takve žene, ako nisu uključene u “ritam” pregleda najčešće i ne dolaze na pregled na vrijeme. Upravo zbog ovog razloga uvijek je važno pregled u trudnoći planirati u redovitim intervalima kako bi se na vrijeme uočili ti znakovi upozorenja koje trudnica neće primjetiti.  Nestali vrat maternice ili otvoreno ušće prepoznat će svaki ginekolog, ali za neke suptilne znakove upozorenja potrebno je veliko znanje i iskustvo. Neiskusna osoba napravit će paniku od sitne i nevažne promjene, a nerijetko ne prepoznati onu koja zaista upućuje na problem.

Praćenje rasta i razvoja djeteta -  dijagnostika anomalija

Poseban problem su pravodobno i pravilno uočavanje poremetnje u rastu i razvoju djeteta za koje također obično nema faktora rizika ili upozorenja i koji mogu nastati bilo kada tijekom trudnoće. Posebno je važno znati da npr. zastoj rasta djeteta  koji će se prepoznati tek tijekom trećeg trimestra započinje već poremetnjama implantacije, dakle vrlo rano, što tada najčešće prolazi nezapaženo. Isto tako, anomalije djeteta posljedica su poremetnji razvoja, ali i oštećenja tijekom napredovanja trudnoće, pa se mogu primjetiti vrlo rano, ali i vrlo kasno. Osim toga, zbog različite dinamike razvoja pojedinog organa, malformacije raznih organa “vide” se ultrazvukom u različitim razdobljima trudnoće.  To zapravo znači da analiza rasta i morfologije tijela djeteta treba biti vrlo pažljiva na svakom UZV pregledu i da datiranje onoga što zovemo “anomaly sken” u razdoblju oko 20-tog tjedna trudnoće jednostavno ne može garantirati potpunu odsutnost poremetnji kod djeteta. U tom se razdoblju mnoge poremetnje još ne vide ili će se manifestirati tek kasnije.

Trudnoća u terminu

S približavanjem termina poroda izuzetno je važno pažljivo procijeniti  trenutak postignuća djetetove pune zrelosti, izglede za normalan vaginalni porod ili potrebu da se obavi carski rez, kao i pravilno procijeniti postoji li normalna oksigenacija i daljnji rast djeteta ili su i tu komplikacije moguće ili već postoje. Znamo da je i za majku i za dijete vaginalni porod najbolja opcija. Složit ćete se samnom da nešto opasno “ne štima” ako se proporcija rađanja carskim rezom primakla, čak i premašila brojku od 50% u mnogim bolnicama. A, istodobno,  nerijetko se carski rez ne napravi tamo gdje je zapravo neophodan. Carski rez se bira zbog “ugode “ trudnice i doktora, sve je brzo gotovo, a kod vaginalnog poroda žena prolazi ne baš najugodnije razdoblje, a doktor se treba potruditi. I to zna trajati satima! No, to razdoblje i taj proces nešto je nenadoknadivo dobro za dijete i za njegovu majku. To je sigurno, svakim danom se to pokazuje. Ali, nešto s nadzorom i pravilnom procjenom indikacija očito ne valja.

Sve gore navedeno, dakle: zrelost djeteta, ugroženost djeteta i potreba za carskim rezom ne može se procijeniti u terminu poroda, posebice točno ukoliko opstetričar vodi tu trudnoću od početka. Postoje metode kojima se to može precizno ustanoviti; serijsko kliničko praćenje trudnoće, ASC-amnioskopija, ACZ-amniocenteza, pravilna serijska UZV biometrija od prvog trimestra i kombinacija tih metoda, uz naravno CTG (kardiotokografija) i doplerske metode. Neke od tih metoda nažalost obavljaju samo stari, iskusni opsatetričari, jer se novim “tehnologijama” pokušava zamijeniti stare prokušane i jednostavne, godinama provjerene i sigurne metode. Neke jednostavne metode se, posve neopravdano,  smatraju zastarjelim!!!

Izračunavanje termina poroda matematički, formulom koja za to postoji, pravilno predviđa samo oko 5%  dana poroda. Zbog variranja datuma ovulacija i u žena s pravilnim ciklusima, trudnoća uvijek može biti “malo manja ili malo veća”. To “malo veća ili manja “ trudnoća još je češća u žena u kojih su ciklusi neredoviti. Dobro znamo da se dijete treba roditi onda kada je potpuno zrelo. Tada porod započinje spontano i taj trenutak valja čekati. Svako ishitreno, danas nerijetko iz kojekavih razloga ranije rađanje /planirani porod indukcijom, izborni, dogovoreni carski rez/, može smanjiti djetetove šanse za, uz ostale probleme koje zbog toga može imati, prvenstveno normalan intelektualni razvoj. Treba znati prepoznati kada je postignuta djetetova zrelost i ne dopustiti rađanje prije toga. S trudnicom valja razgovarati i objasniti joj zašto je to potrebno.

Istim ili sličnim metodama prepoznat ćemo poteškoće u opskrbi kisikom kod djeteta. Iskusan opstetričar će, prema promjenama nalaza na vratu maternice, dinamici spuštanja glavice u porođajni kanal, ranijim porodima i, nerijetko, psihosomatskim osobitostima trudnice procijeniti hoće li u konkretne žene biti mogući i je li izgledan normalan vaginalni porod. U dijela onih koje imaju problem, mogu se pravodobnim savjetovanjem i određenim postupcima malo promijeniti okolnosti i popraviti izgledi za vaginalni porod. S druge strane, u žena kod kojih vaginalni porod ne dolazi u obzir, to valja uočiti na vrijeme, planirati gdje obaviti carski rez i odlučiti kada. Kod ovih je trudnica posebno važno točno procijeniti zrelost djeteta kako se planirani  carski rez ne bi radio prije no što je to najbolje za dijete.